痛みのアンケート

Ｑ 1.

曇天や雨の日に痛みが増す

はい

いいえ

Ｑ 2.

冷やすと痛みが増す

はい

いいえ

Ｑ 3.

腰や膝がだるく無力である

はい

いいえ

Ｑ 4.

暖めると痛みが増す

はい

いいえ

Ｑ 5.

動くと軽くなる

はい

いいえ

Ｑ 6.

痛むところに熱感がある

はい

いいえ

Ｑ 7.

疲労すると痛みが増す

はい

いいえ

Ｑ 8.

痛む場所に寒を覚える

はい

いいえ

Ｑ 9.

休むと楽になる

はい

いいえ

Ｑ 10.

押さえるのを好む

はい

いいえ

Ｑ 11.

怒り、気持ちが晴れないと痛みがひどくなる

はい

いいえ

Ｑ 12.

針で刺したような痛みである

はい

いいえ

Ｑ 13.

夜間痛みが増す

はい

いいえ

Ｑ 14.

痛む場所が固定している

はい

いいえ

Ｑ 15.

遊走性の痛みシビレがある

はい

いいえ

Ｑ 16.

患部が軽くむくむ

はい

いいえ

Ｑ 17.

患部が赤く熱を持つ

はい

いいえ

Ｑ 18.

春夏は症状が重く、秋冬は軽い

はい

いいえ

Ｑ 19.

春夏は軽く、秋冬に悪化する

はい

いいえ

Ｑ 20.

患部に水がたまる

はい

いいえ

Ｑ 21.

痛みよりむくみが強い

はい

いいえ

Ｑ 22.

手や足がほてることがよくある

はい

いいえ

Ｑ 23.

寝汗をかく

はい

いいえ

Ｑ 24.

汗かきである

はい

いいえ

Ｑ 25.

口が渇く

はい

いいえ

Ｑ 26.

手足が冷える

はい

いいえ

Ｑ 27.

体が重くだるい

はい

いいえ

Ｑ 28.

食欲少なく元気がない

はい

いいえ

Ｑ 29.

疲れやすい

はい

いいえ

Ｑ 30.

精力減退をともなう

はい

いいえ

Ｑ 31.

手足がだるい

はい

いいえ

Ｑ 32.

おなかが張った感じがある

はい

いいえ

Ｑ 33.

筋肉の引きつりあるいはシビレがある

はい

いいえ

Ｑ 34.

筋肉の退行性変性がみられる

はい

いいえ

Ｑ 35.

精神的ストレスが加わるとおなかの調子をこわしやすい

はい

いいえ

Ｑ 36.

肩こりがある

はい

いいえ

Ｑ 37.

便秘傾向がある

はい

いいえ

Ｑ 38.

お名前

Ｑ 39.

年齢

Ｑ 40.

メールアドレス

Ｑ 41.

電話または携帯電話

Ｑ 42.

ご住所

Ｑ 43.

今もっともつらい症状

Ｑ 44.

いつ頃からどのような症状がでましたか

Ｑ 45.

医療機関で何病といわれましたか

Ｑ 46.

今のんでいらっしゃるお薬

Ｑ 47.

薬や食品に対してアレルギーや過敏症はありますか

Ｑ 48.

女性の方について授乳、妊娠、またはその可能性はありますか？

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